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Internationales Fairness-Forum 2011

sponsored by Verlag für die Deutsche Wirtschaft AG

Wie gelingt ein fairer Umgang mit Fehler, Irrtum und Versagen angesichts ständiger Optimierung?

Dr. Norbert CoprayZum Internationalen Fairness-Forum 2011 begrüßte Dr. Norbert Copray, geschäftsführender Direktor der Fairness-Stiftung, 300 Gäste, die am 29.10.2011 nach Frankfurt am Main gekommen waren. In seiner Begrüßung und Einführung umriss Dr. Copray Inhalt und Ziel des diesjährigen Fairness-Forums: "Fehler, Irrtum, Versagen – wie kann man damit fair umgehen, wie wird damit vielfach unfair umgegangen? Unter permanentem Optimierungsdruck stehen heute alle, die professionell handeln und in Wirtschaft, Gesellschaft und Politik Verantwortung tragen. Sind da Fehler, Irrtum und Versagen in besonderer Weise vorprogrammiert – oder ist der permanente Optimierungsdruck hilfreich, damit mögliche Fehler und Irrtümer möglich frühzeitig erkannt, gebannt und gegebenenfalls korrigiert und überwunden werden?

Da ist die Rede von einer Fehlerkultur in den Unternehmen und Organisationen, die es bräuchte, damit mit Fehlern im Sinne einer lernenden Organisation umgegangen und ein permanenter Verbesserungsprozess angetrieben wird. Fehlerkultur meint dann, dass Fehler nicht ausgeschlossen sind, aber das auch ihnen sofort gelernt wird, denn wie Konfuzius vor etwa 2500 Jahren bemerkte: ""Wer einen Fehler gemacht hat und ihn nicht korrigiert, begeht einen zweiten."
Aber ist der Begriff Fehlerkultur richtig gesetzt? Angesichts verbreiteter Fehlerunkultur allenfalls als Sollzustand, der in Organisationen gebraucht wird, um Fehler überhaupt bearbeiten zu können. Denn wo aus Angst, Stress, Machtkampf Fehler verschwiegen, bemäntelt, anderen in die Schuhe geschoben oder zum Anlass genommen werden, Menschen und Gruppen unfair zu attackieren, wird man von Fehlerkultur nicht sprechen wollen. Und so selten sind derlei Ereignisse nicht. Das zeigt, der – und jetzt ein wichtiges Paradox – der erfolgreiche Umgang mit Fehlern setzt eine faire Kultur, einen fairen Umgang miteinander und mit Fehlern voraus. Insofern ist Fehlerkultur ein Derivatbegriff für Fairnesskultur, denn gäbe es diese, bräuchten wir nur noch über Fehlermanagement sprechen und könnten den Begriff Fehlerkultur als Problemanzeige fallen lassen.
Die Summe bzw. Verkettung von Fehlern oder von Fehlern und Irrtümer ergeben das Versagen. Wie bei Fehlern können die Ursachen dafür vielfältig sein; einige werden wir heute zu hören bekommen. Liegt der Schlüssel zu einem menschen- und sachgerechten Umgang damit möglicherweise in erster Linie beim Menschen, bei seiner selbstkritischen Einsicht in seine Grenzen, in seine Fähigkeiten, in seine Hybris und in seine Lernnotwendigkeit bis zum Tod? (…)

Sicher ist, wir managen häufig Maschinen und Prozesse, die nicht sonderlich fehlerfreundlich sind. Fehler sind dann letztlich "menschliches Versagen", so heißt es dann. Da braucht es eine doppelte Absicherung, einen Ko-Piloten, einen zweiten Operateur, eine Rückkoppelungsschleife. Vielleicht auch drei? Wie viel ist uns Fehlervermeidung wert? Was darf sie kosten? Es gibt Bereiche, in denen Fehler unverzeihlich und nicht mehr korrigierbar sind und mit dem Tode enden können. Ja, beispielsweise ein Bereich, in dem wir alle nahezu täglich aufhalten, sein müssen und aktiv beteiligt sind: der Verkehr, unsere Mobilität.

Internationales Fairness-Forum 2011

Da gibt es auch Fehler, die wissentlich begangen werden: riskante Überholmanöver, hohe Geschwindigkeiten, Rangeleien um den Fahrvorteil. Oder Fehler, die rational und ökonomisch bemäntelt werden, wie etwa der stark erhöhte Fluglärm um den Frankfurter Flughafen mit seiner neuen Start- und Landebahn, obwohl alle wissen, wie schädlich und langwierig schädlich Lärm ist. Auch werden Gewinne privatisiert und Verluste an Lebensqualität, Lebenserwartung und Gesundheit sozialisiert.

Es gibt Fehler und Irrtümer, die zu beheben sich nicht lohnt. So heißt es. Mitunter sind die Fehler nicht weitreichend oder verkraftbar oder – auch wenn es zynisch klingt – die Menge der Betroffenen ist zu klein. Das kann aber für politische Fehler nicht gelten, wenn die Folge ist, dass eine Milliarde Menschen hungern und eine andere Milliarde an Übergewicht erkrankt. Das kann nicht gelten, wenn durch die Finanzdesaster der letzten 3-4 Jahre in den G20 Staaten 40 Millionen Arbeitsplätzen bis zum Jahr 2015 verschwinden werden, wie die ILO und die OECD annehmen. Das bedeutet in der Folge: Zunahme von Armut, Verlust an Wohlstand für die unteren und mittleren Schichten.

Mit Menschen, die Fehler machen, fair umgehen – das will verstanden und geübt sein, sonst werden Fehler zum Stoff, aus dem unfaire Attacken gemacht werden – bis hin zum schwerwiegendsten Fehler, einen Menschen fertig zu machen. Aber wie gehen wir fair mit Menschen um, die Fehler machen, die gar nicht gemacht werden dürfen?
Unfairen Umgang mit Menschen, die Fehler gemacht haben, und mit Irrtümern und Versagen entdecken, analysieren – das ist unumgänglich, will man Fehler zum Besserwerden und –sein nutzen. Und wie steht es mit dem Umgang mit Menschen, die beim Umgang mit Menschen, die Fehler machen, Fehler machen, sprich: unfair agieren?"

Zur Anmoderation des ersten Redners sagte Dr. Copray: "Wenn Sie in eine Arztpraxis oder in eine Klinik gehen oder wenn Sie in ein Krankenhaus eingewiesen und für eine OP vorbereitet werden, dann hoffen Sie, dass alles gut geht und dass es keine Fehler mit Folgen für Sie geben wird. Doch es gibt Fehler. Letztes Jahr haben sich in Deutschland 40.000 Patienten über Fehler beschwert, davon 11.000 Patienten an Schlichtungsstellen gewandt wegen Behandlungsfehlern in Praxen und Kliniken. In 7355 Fällen lag nach Ansicht der Gutachter ein Behandlungsfehler vor. Jeder Fall ist ein Schicksal. Doch was sagt uns das angesichts von 18 Millionen stationär behandelten Patienten und 440 Millionen ambulanten Behandlungen?
In der EU werden 4,1, Millionen Patienten pro Jahr mit Krankenhauskeimen infiziert, woran etwa 37.000 Menschen sterben. Daher forderte der EU-Gesundheitskommissar John Dalli, die Situation sei alarmierend und es müsse dringend Abhilfe geschaffen werden. Der permanente Optimierungsdruck gerade in der Medizin und Pflege ist stark. Aber was wird da wirklich optimiert – die Rendite der Praxen, Privatkassen und Krankenhauskonzerne? Oder eher die Versorgung der Patienten?
In Gießen und Marburg hat eine Initiative von Ärzten, Pflegekräften, Juristen und Bürgern einen Notruf 113 geschaffen, weil sie mit der Entwicklung im Gesundheitsbereich unzufrieden sind und die Versorgung durch das privatisierte Uniklinikum Gießen-Marburg nicht ausreichend sichergestellt sehen. Müssen jetzt die Akteure des Gesundheitsbereiches Initiative ergreifen, um Fehler, Fehlentwicklungen, Irrtümern und Systemversagen entgegenzuwirken?

Es gibt das professionelle Bestreben um Patientensicherheit. Erfahrene Chefärzte haben sich vorletztes Jahr geoutet und von ihren Fehlern berichtet, die teilweise schwerwiegende Folgen hatten. Sie wollen damit Kollegen und auch Patienten ermuntern, über Fehler ehrlich und fair zu sprechen. Denn – so ihre Einsicht – fehlerfreies ärztliches Handeln gibt es nicht. Und vor Irrtum ist kein Arzt gefeit. Und mitunter versagen nicht nur Menschen, sondern auch durchaus perfekt gewartete Geräte.

Ein führender Kopf im Bereich der Patientensicherheit in der Schweiz und auch in Deutschland ist der Arzt Prof. Dr. Dieter Conen, der Präsident der Schweizer Stiftung für Patientensicherheit in Zürich ist. Der ehemalige und langjährige Chefarzt des Departments Medizin am Kantonsspital Aarau in der Schweiz ist Autor zahlreicher Fachpublikationen, u.a. Mitherausgeber des Buches "Patientensicherheit - Leitfaden für den Umgang mit Risiken im Gesundheitswesen" (Facultas Universitätsverlag, 2004). In Deutschland gilt er als Ideengeber des hiesigen Aktionsbündnisses Patientensicherheit, bei dem er auch lange im Beirat tätig war. Er war langjähriges Vorstandsmitglied der Gesellschaft für Qualitätsmanagement in der Gesundheitsversorgung e.V. (GQMG) und ist dort zum Ehrenmitglied ernannt worden".

Prof . Dr. med Dieter ConenProf . Dr. med Dieter Conen spannte dann in seinem Vortrag den Bogen von den Fehlern und Irrtümer, die in Kliniken passieren, bis hin zu den heutigen Erkenntnissen, wie diesen Fehlern, den Irrtümern und dem menschlichen Versagen begegnet werden kann und begegnet wird. Dabei zeigt, dass die Fehlerquote deutlich gesenkt werden kann. Entscheidende Gesichtspunkte sind über bestimmte Abläufe und Vorgehensweisen hinaus sind dabei der wechselseitige Respekt der Klinik-Mitarbeiter, der auch durch Fehler Einzelner oder eines Teams nicht in Frage gestellt wird. Hinzu kommt die persönliche Souveränität, zu seinen Fehlern zu stehen und darüber zu kommunizieren, ohne damit sein Selbstwertgefühl in Frage zu stellen und ohne es sich durch andere in Frage stellen zu lassen. Und schließlich nicht nur aus den Fehlern zu lernen, sondern sich als aktiven Part einer Sicherheitskultur zu begreifen, die nie perfekt sein wird, aber Anlässe und Prozeduren schafft für einen offenen und fairen Umgang miteinander. Das bedeutet auch und vor allem, dass Ärzteschaft, Pflegepersonal und Unterstützungskräfte lernen, mit Patienten offen zu kommunizieren, sie fair zu behandeln und sie zum Partner in der Beratung der Behandlung zu machen. Hier sei noch sehr viel Lernbedarf auf beiden Seiten, aber ohne eine veränderte, realistische und Mündigkeit ernst nehmende Arzt-Pfleger-Patienten-Beziehung werde das nicht gelingen. Insofern liegt darin ein Schlüssel zum fairen Umgang mit Fehler, Irrtum und Versagen auf allen Seiten.

Zum Vortrag von Prof. Dr. Dietrich Dörner schickte Dr. Norbert Copray voraus: "'Angesichts von Umweltverschmutzung, Atomkriegsgefahr, Aufrüstung, Terrorismus, Überbevölkerung usw. ist wohl jedem klar, dass sich die Menschheit heute in einer problematischen Situation befindet', schreibt Prof. Dr. Dietrich Dörner in seinem 1989 erschienen und immer wieder aufgelegten Buch "Die Logik des Misslingens". Um dann die Ansätze zu sichten, den Herausforderungen mit einem einfachen Hebel beizukommen, um gewissermaßen die intellektuelle Leistungsfähigkeit der Menschen zu steigern. Was hält Prof. Dörner von solchen Ansätzen? So gut wie nichts. Zitat: "Die Wahrscheinlichkeit, dass es einen bisher geheimen Kunstgriff gibt, der das menschliche Denken mit einem Schlag fähiger macht, der es mehr in die Lage versetzt, die komplizierten Probleme, die sich darbieten, zu lösen, ist praktisch wohl null".
Ja, was dann? Sind wir dazu verdammt, auch in weitreichenden Dingen Fehler zu machen mit unvorhersehbaren Folgen? Lernen wir nicht schnell genug aus unseren Fehlern? Kommunizieren wir falsch über Fehler? Verstehen wir uns nicht richtig in unserer Fehlerhaftigkeit? Unzulänglich ist der Mensch, aber warum baut er dann Systeme, die seine Unzulänglichkeit um ein Vielfaches potenzieren? Ist das nicht Wahnsinn?
Wenn wir nicht fehlerfrei leben und handeln können, wenn wir Menschen irren müssen, um Platz zu haben für das notwendige Lernen, warum finden wir dann keine fairen Umgangsweisen damit? Schon wieder ein Fehler, ein Versagen?"

Prof . Dr. DörnerProf . Dr. Dörner nahm den Faden auf und zeigte zunächst, dass der Mensch angesichts von Komplexität auf Grund von Bedingungen seiner Konstitution her Schwierigkeiten hat, keine Fehler zu machen, keinen Irrtum zu begehen und zu versagen. Dörner: "Menschen machen beim Umgang mit komplexen Systemen Fehler. Diese Fehler sind (zumeist? Oder immer?) nicht nur Fehler, sondern sehr törichte Fehler, "dumme" Fehler! Welches sind die basalen Fehler, die Menschen beim Umgang mit komplexen Systemen machen? Warum machen sie diese Fehler?"
Drei grundsätzliche Fehler hat der Professor für kognitive Psychologie identifiziert: "Affirmative Wahrnehmung und Wahrnehmungsabwehr, auch als Tunnelblick bekannt, der etwa durch unpassende Loyalität in Gruppen begünstigt wird; die Methode Simplex – der Wirklichkeit unangemessene Reduktion - und den Methodismus; zum Beispiel immer wieder eine Methode anzuwenden, die mal sehr erfolgreich war, auch wenn sie aktuell nichts mehr leistet". Dörner erläuterte an Beispielen anschaulich, was es mit diesen Grundfehlern auf sich hat und warum es Menschen und Gruppen so schwer fällt, ihnen zu entkommen.

Träger des Deutschen Fairness Preises 2011 und Vorstandsprecher der GLS-Bank Thomas JorbergDer Träger des Deutschen Fairness Preises 2011 und Vorstandsprecher der GLS-Bank Thomas Jorberg fokussierte bei seinem Vortrag auf Systemfehler der Finanzbranche. Dr. Copray hatte zu seinem Vortrag eingeführt: "Wenn es eine Branche neben der Gesundheitsbranche und der Energiebranche gibt, die uns Kopfzerbrechen bereitet, dann ist es die Finanzbranche. "Aus Fehlern nichts gelernt" ist im Moment in den Medien und in Gesprächen der Standardsatz, wenn sich Menschen mit der aktuellen Wirtschaftskrise befassen. Gemeint sind aber nicht nur die Finanzmanager, sondern auch die Politiker, die den Rahmen für deren Handeln stecken oder gerade auch nicht stecken. Und viele Zeitgenossen, denen die Rendite ihres Sparguthabens, ihrer Rücklagen und ihres Vermögens nicht hoch genug sein kann.
Was sich uns derzeit zeigt, sind Ereignisse, die auf eine Kette und Verkettung vieler Fehler, vor allem auch von Irrtümern zurückgehen, die oftmals sogar wirtschaftstheoretisch begründet sind und für Wahrheiten ausgegeben werden. Insofern haben wir es mit Politik-, Management- und Wissenschaftsversagen im und für den Finanzbereich zu tun, was sich für viele Menschen ursächlich inzwischen als Moralversagen darstellt. Da zeigt sich unser goldenes Kalb, was eher ein goldener Stier ist, wie ihn sich unsere Gesellschaft verdient hat.

Ken Fisher, Gründer von Fisher Investments, Investmanager und einer der 300 reichsten Amerikaner, wird am Donnerstag dieser Woche – also vor zwei Tagen - in der FAZ gefragt:
"Viele Menschen sind erbost über das Geschehen an den Finanzmärkten – die Bewegung ‚Occupy Wall Street' erhält Zulauf. Zu Recht?"
Und er antwortet: "Wie viele Leute zelten in Frankfurt? Einige hundert? Das sind Idioten, die nicht wissen, wie die Welt funktioniert. Ja, der Kapitalismus hat viele Fehler, bietet aber langfristig die meisten Vorteile. Diese Occupy-Leute verstehen das nicht. Sie sind verbittert".

Für wen hat der Kapitalismus die meisten Vorteile? Für diejenigen, die seine Fehler am besten kennen. Und sie zu nutzen wissen. Fehlergewinnler – wir sollten einen neuen Begriff in unseren Sprachgebrauch einführen. "Das Zocken gehört verboten", Von wem stammt dieser Satz? Von Ulrich Hoeneß, dem Präsidenten vom FC Bayern München. Unser diesjähriger Träger des Deutschen Fairness Preises und Vorstandsprecher der GLS Bank sagt es anders: "Die reine Geldvermehrung ohne Bezug zur Realwirtschaft führt zu Blasen". Pustekuchen, nannte man das früher in der Kindersprache. Ist das, was uns alle derzeit betrifft, unser gemeinsamer Irrtum? Sind die Fehler und Fehlerketten eine Folge von Irrtümern? Oder sind die Irrtümer über Geld, Rendite und Wirtschaft die Voraussetzungen der Fehler, die gemacht werden? Auch bei Ken Fisher?

Dass die Finanzbranche einem stetigen Optimierungsdruck ausgesetzt ist, ist offensichtlich. Nur was wird da optimiert? Der Umsatz der Banken und Finanzdienstleister, die Kundenorientierung, die Selbstbedienung beim Staat und Steuerzahler?"

Einige Stellschrauben zu verändern, die Zügel durch die Politik etwas anzuziehen, dem Finanzsystem mehr Kontrolle zu verordnen, wird nicht reichen, sagte Thomas Jorberg. Die Grundausrichtung des Finanzsystems muss sich ändern. Zu klären wäre, wozu es da und was seine eigentliche Funktion ist. Was Sinn und Zweck des Geldes sind. Und nicht das Geld den Sinn und Zweck von allem anderen bestimmen lassen.

Podiumsgespräch

Im Podiumsgespräch arbeiteten die Redner unter Moderation von Dr. Copray heraus, dass es entscheidend für einen fairen Umgang mit Fehlern sei, die eigene Wahrnehmung und Achtsamkeit zu stärken, sich mit gleichzeitig loyalen und kritischen Menschen zu umgeben, mit denen offenen und respektvoll kommuniziert werden kann, die Grenzen der Fachsprachen zu überschreiten und Vorgehensweisen verständlicher auch für Laien zu machen, für mehr Transparenz zu sorgen und mit anderen zusammen Fehlerursachen aufzuklären und durch Verbesserungen zu überwinden. Wer Fehler instrumentalisiere, um andere herabzusetzen und zu attackieren, gehöre ermahnt, abgemahnt und – wenn das nichts hilft, muss man sich von der Person trennen.

Dr. Copray dankte in seinem Schlusswort dem Engagement und den Beiträgen der Redner Prof. Dr. Conen, Prof. Dr. Dietrich Dörner und Thomas Jorberg. Er sagte zu den 300 Gästen: "Wenn Sie, meine Damen und Herren, in der Lage sind, uns in unserer Arbeit zu unterstützen, wären wir Ihnen sehr dankbar. Unser Budget ist sehr klein, aber wir stemmen große Dinge; teils mit ehrenamtlicher Arbeit, teils mit Selbstausbeutung. Wir haben ein neues tolles Projekt für nächstes Jahr anstehen und bitten dazu um Ihre finanzielle Unterstützung. Gern kann ich Ihnen das Projekt unter 4 Augen auch vorstellen.

Dr. Copray dankte in seinem Schlusswort dem Engagement und den Beiträgen der Redner Prof. Dr. Conen, Prof. Dr. Dietrich Dörner und Thomas Jorberg

Nicht zuletzt bieten wir mit unserem umfangreichen Internetportal mit über 1.000 Seiten, mit unseren kostenlosen Hotline-Beratungen, die dankenswerter Weise von unseren ehrenamtlichen Beratern geleistet werden, der Aktion Fairness-Partner und dem Aktionsbündnis Faire Telefonwerbung eine Reihe gemeinnütziger und hilfreicher Angebote, die jährlich von zigtausenden Menschen kostenfrei in Anspruch genommen werden. Leider fließen uns Spenden und Sponsormittel nicht so zu, wie das im Fall des Tierschutzes der Fall wäre. Wir leisten nicht nur Menschen schützende Hilfe gegen unfaire Attacken, sondern wir treiben auch Fairness-Bewusstsein und Fairness-Praxis voran. Wenn das nicht förderungswürdig ist.

Machen Sie die Entwicklung von Fairnessbewusstsein und von Fairness-Kompetenz zu Ihrer Sache; nicht nur durch finanzielle Unterstützung unserer Arbeit, sondern auch, indem Sie mit Fairness praktisch in Führung gehen. Es reicht nicht aus, fair sein zu wollen. In anspruchsvollen Kontexten muss man auch wissen und können, wie man Fairness realisiert und umsetzt. Dabei helfen wir mit Fortbildung, Information, Seminaren, Entwicklungsprozessen, Coaching und Analysen. Es braucht Verantwortliche in Unternehmen und Organisationen, die das Thema mit uns aufgreifen, sich nicht mit dem Erreichten zufrieden geben, sich nicht scheuen, professionelle Fairness-Kompetenz in ihrem Unternehmen zu fordern und zu fördern und dazu unsere Leistungen in Anspruch nehmen.

Ihnen, meine Damen und Herren, besten Dank für Ihre Aufmerksamkeit, für Ihr Interesse, für Ihre Anteilnahme. Bewahren Sie das Gesagte und uns hoffentlich positiv wirksam in Ihrem Gedächtnis, vor allem dann, wenn Ihnen unsere Leistungen zu Diensten sein können".