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Blog nach Monat: Juli 2012

09.07.2012 11:47
Glaubwürdigkeit der Ärzte in Gefahr
Das Urteil des Bundesgerichtshofs (BGH), nach dem Ärzte als Freiberufler Geschenke und Vergünstigungen von Geschäftspartnern wie der Pharmaindustrie annehmen dürfen, ohne sich strafbar zu machen, beschädigt massiv die Glaubwürdigkeit der Ärzteschaft. Wenn nicht mehr Druck durch Patienten und Verbände entsteht, dieser straffreien Vorgehensweise der Pharmafirmen einen Riegel vorschieben, die moralisch einer Bestechung gleich kommt, ist es um die Glaubwürdigkeit der Ärzteschaft geschehen. Denn wer soll noch darauf vertrauen können, dass er vom Arzt oder von einer Klinik ein Medikament bekommt, das fachlich und nicht durch finanzielle Zuwendungen der Pharmafirma an Arzt oder Klinik begründet ist. Niemand kann künftig davor sicher sein. Die Glaubwürdigkeit der Ärzte generell steht auf dem Spiel.

Die CSU ließ verlauten, sie lehne die Schaffung eines eigenen Strafrechtsparagraphen für Korruption im Gesundheitswesen ausdrücklich ab. „Ich sehe hier keinen dringenden Handlungsbedarf für den Gesetzgeber“, sagte Unionsfraktionsvize Johannes Singhammer (CSU) dem „Handelsblatt“. „Handlungsbedarf hätte es nur gegeben, wenn der BGH wie einige Vorinstanzen entschieden hätte, dass Ärzte Amtsträger oder Beauftragte der Kassen sind. Dann hätte der Gesetzgeber die Freiberuflichkeit der niedergelassenen Ärzte wieder herstellen müssen“, sagte der Gesundheitsexperte der CSU. Das Urteil dürfe freilich kein Freibrief für Mediziner sein, sich Vorteile gewähren zu lassen, fügte Singhammer hinzu. Unehrenhaftes Verhalten könne aber schon heute mit dem Berufsrecht und dem Sozialrecht geahndet werden. Auch Gesundheitsminister Daniel Bahr hatte das Urteil als Appell an Kassen und Ärzteschaft gewertet, verstärkt nach dem Berufs- und Sozialrecht gegen Fehlverhalten von Ärzten vorzugehen

Der Große Senat in Strafsachen des Bundesgerichtshofes (BGH) hat in seinem Beschluss (Az. GSSt 2/11) geurteilt, dass korruptes Verhalten von Kassenärzten und Mitarbeitern von Pharmaunternehmen nach dem geltenden Strafrecht nicht strafbar ist. Laut BGH-Urteil können Kassenärzte aktuell weder als Amtsträger noch als Beauftragte der Krankenkassen angesehen werden. Somit sind Geschenke, Marketingmaßnahmen und andere Vergünstigungen der Pharmaindustrie, Medizinprodukte-Hersteller oder Kliniken an Kassenärzte weiterhin nicht strafbar.

Die Antikorruptionsorganisation Transparency International Deutschland bedauert, dass der BGH keine Möglichkeit gesehen hat, die Frage der Strafbarkeit von Kassenärzten in Korruptionsdelikten im Wege der Gesetzesauslegung zu klären. Transparency fordert nun den Gesetzgeber auf, Kassenärzte per Gesetz als Amtsträger anzuerkennen, da sie über den Mitteleinsatz der Kassen entscheiden. Jedes Rezept, jede Krankschreibung oder Reha-Verordnung für gesetzlich Versicherte entscheidet über den Einsatz öffentlicher Mittel. Entscheidungen von Kassenärzten dürfen daher nicht durch private oder betriebliche Interessen geleitet sein. Im Gegensatz zu Kassenärzten können angestellte Ärzte als Beauftragte ihres Arbeitgebers bereits jetzt wegen korruptem Verhalten bestraft werden.

Wolfgang Wodarg, Vorstandsmitglied von Transparency Deutschland: „Bürgerinnen und Bürger zahlen Beiträge und Steuern in die gesetzlichen Solidarkassen ein und bringen Ärzten das Vertrauen entgegen, diese dort einzusetzen, wo es nötig ist. Das heißt, Kassenärzte sind Treuhänder einer gesetzlich gesicherten Solidargemeinschaft und sollten daher als Amtsträger klar definiert werden. Der Gesetzgeber und die Kassen sind jetzt gefordert, das Vertrauen der Bevölkerung in die gesetzliche Krankenversicherung durch klare gesetzliche bzw. vertragliche Regelungen zu stärken“.

Transparency Deutschland und andere sehen einen entscheidenden Faktor dafür in den von Jahr zu Jahr wachsenden Ausgaben der Gesundheitsindustrie in ihren Marketingaktivitäten. Diese bestehen aus vielfältigen, meist verborgenen Anstrengungen, mit denen die Hersteller ihre Produkte gegenüber den Leistungserbringern, also Ärzten und anderen Medizinberufen, immer mehr auch direkt bei Betroffenen und Patienten, bewerben und vertreiben. Im Schnitt betragen die Aufwendungen durch Begünstigungen und Zuwendungen an die Ärzteschaft dem Vierfachen der Forschungsausgaben der Hersteller in den USA und Deutschland, obwohl genaue Angaben zum Marketing bislang in Deutschland nicht zu erhalten sind.

Freuen können sich über das BGH-Urteil neben den Ärzten auch die Pharma-Unternehmen und deren Mitarbeiter. Wenn Ärzte nicht bestechlich sein können, dann werden sie auch nicht bestochen. Auf diese Grundsatzentscheidung des BGH hatte das Gesundheitswesen seit Monaten gewartet.

Auslöser für das BGH-Urteil war der Fall einer Pharmareferentin, die Kassenärzten Schecks in Höhe von insgesamt 18.000 Euro ausgestellt hatte. Die Schecks waren Prämien für ein von dem Pharmaunternehmen entwickeltes und als »Verordnungsmanagement« bezeichnetes Anreizsystem für Ärzte. Sie erhielten 5 Prozent des Herstellerabgabepreises pro verordnetes Arzneimittel. Die Pharmareferentin war zunächst wegen „Bestechung im geschäftlichen Verkehr“ zu einer Geldstrafe verurteilt worden.

Entscheidend für das Urteil ist die Bewertung des Status der Ärzte. Diese seien nicht dafür da, Aufgaben der öffentlichen Verwaltung wahrzunehmen, heißt es in der Urteilsbegründung. Der freiberufliche Kassenarzt sei weder Angestellter noch Funktionsträger einer öffentlichen Behörde. Der Versicherte wähle sich seinen Arzt selbst aus. Die Beziehung sei vor allem von persönlichem Vertrauen und einer Gestaltungsfreiheit gekennzeichnet.

Die BGH-Richter hatten offensichtlich schon geahnt, dass ihre Entscheidung nicht überall gut ankommt. In einer Presseerklärung zu dem Urteil stellen sie deshalb klar: „Der Große Senat hatte nur zu entscheiden, ob korruptives Verhalten von Kassenärzte und Mitarbeitern von Pharmaunternehmen nach dem geltenden Strafrecht strafbar ist“. Es sei die Aufgabe des Gesetzgebers, darüber zu entscheiden, ob Korruption im Gesundheitswesen strafwürdig sei. Dazu müssten Straftatbestände geschaffen werden, die eine Ahndung möglich machten.

Die Ärztekammer Westfalen-Lippe (ÄKWL) sagt jetzt bestechlichen Ärzten energisch den Kampf an. Hat die Kasse Verdachtsmomente gegen einen Arzt, will die ÄKWL das genau prüfen und gegebenenfalls den Verstoß ahnden. Sie bietet den Krankenkassen die Zusammenarbeit bei der Abklärung berufsrechtlicher Verstöße von Ärzten an. „Die Kassen können uns Ross und Reiter nennen“, sagte ÄKWL-Präsident Dr. Theodor Windhorst vor Journalisten in Münster. Haben sie den Verdacht, dass sich Ärzte bestechen lassen, werde die Kammer das prüfen und gegebenenfalls berufsrechtliche Schritte einleiten, so Windhorst.

Auch der Verbraucherschutzzentrale Nordrhein-Westfalen, die Gynäkologen wegen unlauterer Werbung für Individuelle Gesundheitsleistungen abgemahnt hatte, habe die ÄKWL die Mitarbeit angeboten. „Die Verbraucherschützer haben uns die Vorgänge und die Namen gegeben“, berichtete Windhorst. Es müsse ganz klar sein, dass Ärzte mit Konsequenzen rechnen müssen, wenn sie gegen berufsrechtliche oder sozialrechtliche Vorgaben verstoßen.

Daran ändere auch die aktuelle Entscheidung des Bundesgerichtshofs (BGH) nichts, dass niedergelassene Ärzte strafrechtlich nicht belangt werden können, wenn sie von Unternehmen eine Vergütung für die Verordnung ihrer Produkte erhalten. „Die herrschende Rechtsprechung gibt im Moment nichts anderes her“. Das sei aber unbefriedigend. „Ich bin froh, dass der BGH den Gesetzgeber in die Pflicht nimmt“, sagte Windhorst. Die ÄKWL sei schon in der Vergangenheit wegen unerlaubter Vorteilsnahme gegen Mitglieder vorgegangen und habe Abmahnungen ausgesprochen sowie Geldbußen verhängt. „Wir haben klar gezeigt, dass wir als Ärzte damit umgehen können“.

Die Darstellung in manchen Medien, Korruption sei im Gesundheitswesen die Norm, wies ÄKWL-Vize Dr. Klaus Reinhardt als polemisch zurück. „Das hat mit der Realität nichts zu tun“. Gegen schwarze Schafe in den eigenen Reihen müsse die Ärzteschaft vorgehen und tue das auch. „Wir können keine Bestechlichkeit dulden, denn das Arzt-Patienten-Verhältnis leidet darunter“, betonte Reinhardt. „Es gibt eine strafrechtliche Lücke, eine berufsrechtliche Lücke hat es nie gegeben“.

In der „Financial Times Deutschland“ verweist ein Sprecher des Bundesgesundheitsministeriums auf das ärztliche Berufsrecht, dass die Annahme von Geschenken verbiete. Anders sieht es SPD-Bundestagsabgeordneter Professor Karl Lauterbach. Er kündigte von seiner Partei einen Gesetzentwurf zur Korruption im Gesundheitswesen an.

Ärztevertreter begrüßen dagegen die Entscheidung des BGH, wonach niedergelassene Ärzte sich nicht wegen Bestechlichkeit strafbar machen, wenn sie Geschenke der Pharmaindustrie annehmen. „Wir begrüßen, dass der Bundesgerichtshof niedergelassene Ärzte weder als Amtsträger noch als Beauftragte der gesetzlichen Krankenkassen ansieht“, sagte der Vorsitzende der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV), Dr. Andreas Köhler. Mit dem Urteil habe der BGH die Freiberuflichkeit gestärkt.

Ähnlich sieht es der Präsident der Bundesärztekammer, Dr. Frank Ulrich Montgomery: „Der Bundesgerichtshof betont in seinem Urteil zur Strafbarkeit von Kassenärzten wegen Bestechlichkeit zu Recht, dass der freiberuflich tätige Kassenarzt weder Angestellter noch Funktionsträger einer öffentlichen Behörde ist. Der Bundesgerichtshof hebt damit auf die besondere, freiberufliche Stellung des Arztes ab“.

Auch beim Hartmannbund, dem Interessensverband der niedergelassenen Ärzte, zeigte man sich zufrieden. Ärzte seien keine Beauftragten der Krankenkassen und sie agierten auch nicht so, sagt der Vorsitzende des Hartmannbundes, Dr. Klaus Reinhardt. Das Urteil sei ein Sieg für die ärztliche Freiberuflichkeit und für ein vertrauensvolles Arzt-Patienten-Verhältnis. Ähnlich äußerte sich der Vorsitzende der Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigung, Dr. Jürgen Fedderwitz. Vertragsärzte seien keine Amtsträger und keine Beauftragten der Kassen.

Diese Feststellung des Bundesgerichtshofs hat viele Fachjuristen überrascht. Auch den Frankfurter Oberstaatsanwalt Alexander Badle, der hierzu schon immer eine Minderheitsmeinung vertreten hat. Der BGH hatte darüber zu entscheiden, ob „korruptives Verhalten von Kassenärzten und Mitarbeitern von Pharmaunternehmen nach dem geltenden Strafrecht strafbar ist“.

Badle, Leiter der hessischen Zentralstelle zur Bekämpfung von Vermögensstraftaten und Korruption im Gesundheitswesen, hatte erwartet, dass das Gericht einen Verstoß gegen Paragraf 299 Strafgesetzbuch - Bestechlichkeit im geschäftlichen Verkehr - sehen würde. Dass dies nicht der Fall ist, ist für ihn eine positive Überraschung - die Richter teilen die Auffassung, mit der er bisher ziemlich allein stand. Wahrscheinlich werde jetzt aber große Irritation entstehen.

Einige Medien verstehen die Entscheidung nach seinem Eindruck als Freibrief für die Ärzte, etwa für Arzneiverordnungen Entgelt annehmen zu können. Doch der Beschluss sei „nicht der Untergang des Abendlandes“, sagt er, hier handle es sich nicht um einen rechtsfreien Raum. Zuweisung gegen Entgelt stelle einen Verstoß gegen die Berufsordnungen der Landesärztekammern dar und werde mit einem abgestuften Instrumentarium von Sanktionen geahndet, zudem könnten in solchen Fällen Verstöße gegen das Heilmittelwerbegesetz und das Wettbewerbsrecht vorliegen. „Es ist nur nicht vom Strafrecht erfasst“, so der Oberstaatsanwalt. Nach seiner Auffassung ist es weder erforderlich noch wünschenswert, jeden Rechtsverstoß dem Strafrecht zu unterwerfen.

Laut Badle basiert der Beschluss des Gerichts auf einer „präzisen Funktionsanalyse des Vertragsarztsystems“. Die Vertragsärzte übten, so die Entscheidung, ihren Beruf in freiberuflicher Tätigkeit aus, auch wenn die Zulassung zur vertragsärztlichen Versorgung zur Teilnahme an dieser Versorgung „nicht nur berechtigt, sondern auch verpflichtet“. Sie nähmen eine im Konzept der gesetzlichen Krankenversicherung speziell ausgestaltete Zwischenposition ein, die sie von in öffentlichen Krankenhäusern angestellten, aber auch von solchen Ärzten unterscheide, die in einem staatlichen System ambulanter Heilfürsorge nach dem Modell eines Poliklinik-Systems tätig seien.

Auch die Regelungen zur vertragsärztlichen Verordnung von Arznei-, Heil- oder Hilfsmitteln rechtfertigten nicht die Annahme, der Vertragsarzt handle in Ausführung öffentlicher Verwaltung. Die Verordnung sei unabtrennbarer Bestandteil der ärztlichen Behandlung und sei vom Arzt an seiner Verpflichtung auszurichten, die aus der Berufsordnung folgt - ohne dass die gesetzliche Kasse hierauf einwirken könne.

Dass Vertragsärzte bei der Arzneiverordnung auf die wirtschaftlichen Belange der Kassen Rücksicht zu nehmen hätten, ändere nichts daran, dass die ärztliche Behandlung, in die sich die Verordnung von Arzneimitteln einfüge, in erster Linie im Interesse des Patienten und in seinem Auftrag erfolge. Bei der erforderlichen wertenden Gesamtbetrachtung stehe diese Bindung an den Patienten im Vordergrund.

Der Große Senat für Strafsachen beim BGH verkenne aber nicht die grundsätzliche Bedeutung des Anliegens, Missständen, die gravierende finanzielle Belastungen des Gesundheitssystems zur Folge hätten, mit Mitteln des Strafrechts entgegenzutreten. Es sei der Rechtsprechung jedoch versagt, Strafwürdigkeitserwägungen vorzunehmen. Das bleibe dem Gesetzgeber vorbehalten.

Weniger erfreut reagierte der Spitzenverband der Gesetzlichen Krankenversicherung. „Der heutige Beschluss des Großen Strafsenats ist kein Freifahrtschein für niedergelassene Ärzte und Pharmareferenten, sondern ein klarer Auftrag an den Gesetzgeber, die in diesem Rechtsstreit sichtbar gewordenen Lücken im Strafrecht zu schließen“, sagte Gernot Kiefer, Vorstandsmitglied des GKV-Spitzenverbandes. Für Bestechung darf kein Platz sein im Gesundheitswesen. Darüber waren sich die Verbände von Ärzten und Kliniken nach einem Spitzentreffen in Berlin einig. Es sei nicht akzeptabel, wenn Leistung und Gegenleistung unverhältnismäßig seien oder Ärzte eine Vergütung für die Zuweisung von Patienten enthielten, erklärten die Bundesärztekammer, die Deutsche Krankenhausgesellschaft und die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV). Die Verbände bezeichneten aber zugleich die Vorwürfe der vergangenen Tage, dass Ärzte und Kliniken in großem Stil mit Prämienzahlungen für die Einweisung von Patienten arbeiten würden, als „überzogen“.

Die Verbände stimmten überein, Verstößen „mit allen zur Verfügung stehenden Mitteln“ nachzugehen und sie zu ahnden. Sie empfahlen ihren Landesorganisationen, paritätisch besetzte Clearingstellen einzusetzen. Diese könnten problematisch empfundene Vertragsangebote zur Zusammenarbeit von Ärzten und Krankenhäusern auf ihre rechtliche Zulässigkeit prüfen. Der Marburger Bund begrüßte dieses Vorhaben. „Das Vertrauen in die ärztliche Unabhängigkeit ist in den vergangenen Tagen häufig in Frage gestellt worden“, erklärte der Vorsitzende der Ärzteorganisation, Rudolf Henke. Er sei froh, dass „die Beteiligten wieder miteinander reden und nicht nur übereinander“.

Die Verbände verwiesen zudem darauf, dass der Gesetzgeber in den vergangenen Jahren die Möglichkeiten der Zusammenarbeit zwischen niedergelassenen Ärzten und Krankenhäusern gezielt erweitert habe. Dazu gehörten insbesondere Integrationsverträge und die Möglichkeit für niedergelassene Ärzte, bis zu 13 Stunden pro Woche in Krankenhäusern zu arbeiten. Die dabei erbrachten medizinischen Leistungen dürften nur entsprechend den gesetzlichen und vertraglichen Möglichkeiten vergütet werden. Aus den gesetzlichen Bestimmungen resultierten auch Kommerzialisierung und übertriebene Wettbewerbsorientierung im Gesundheitswesen. Das sei wesentliche Ursache des Problems.

Der Frankfurter Staatsanwalt Alexander Badle sagte der „Wirtschaftswoche“, er sei immer wieder entsetzt, „dass bei vielen Ärzten jegliches Unrechtsbewusstsein fehlt“. Vor allem bei Radiologen sei der Druck hoch, viele Patienten zu durchleuchten, sagte der Jurist von der „Ermittlungsgruppe Betrug und Korruption im Gesundheitswesen“. Ein MRT-Apparat etwa koste mindestens 750.000 Euro. „Nur ein paar große Praxen leisten sich diese Anschaffung“, sagt Badle. Diese gingen „aggressiv an die niedergelassenen Ärzte“ heran.

SPD-Gesundheitsexperte Karl Lauterbach sprach sich für schärfere Kontrollen der Abrechnungen und für ein Benotungssystem für Kliniken aus. Krankenhäuser und Ärzte sollten gesetzlich verpflichtet werden, Verdachtsfälle oder einschlägige Angebote bei den Aufsichtsbehörden zu melden, sagte Lauterbach dem „Kölner Stadt-Anzeiger“. Auch müssten die Krankenkassen Abrechnungen zielgerichtet auf Korruptionsverdacht hin prüfen. Als das „vielleicht wichtigste Steuerungselement“ bezeichnete Lauterbach einen Bewertungskatalog für Kliniken, auf den die Versicherten zurückgreifen können.

Mit Spannung darf erwartet werden, wie die Politik auf der BGH-Urteil reagiert und auf eine SPD-Vorlage, die Zuwendungen von Pharmafirmen an Ärzteschaft und Kliniken unter Strafe stellen will. Mittlerweile hat Bundesgesundheitsminister Daniel Bahn (FDP) verlauten lassen, schärfere Gesetze zur Eindämmung im Gesundheitswesen vorzubereiten. Dafür ist es höchste Zeit, wie die Dokumente zur Korruption im Gesundheitswesen bei Transparency zeigen. Unter anderem gehe es darum, bestehende Verbote mit Sanktionen zu verbinden wie sie im Berufs- und Sozialrecht formuliert, aber nicht strafbewehrt sind. So Daniel Bahr.

Wegen des notwendigen Vertrauensverhältnisses zwischen Arzt und Patient darf es keinen Einfluss auf Medikamentenverschreibung und –vergabe geben außerhalb rein fachlich-medizinischer Erwägungen. Das wäre krass unfair und die Axt am Arzt-Patienten-Verhältnis. Die Glaubwürdigkeit der Ärzte wäre dahin und steht schon jetzt in Gefahr. Denn dieses Verhältnis lebt von Fairness und damit von Transparenz. Das ist die Wurzel des Vertrauens.
http://transparency.de/fileadmin/pdfs/Themen/Gesundheitswesen/Gemeinsame_Stellungnahme_TI_MEZIS_VDAEAE_VDPP__2_.pdf
http://transparency.de/Gesundheitswesen.61.0.html

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